지역연결실험실@055 [실험형] 신청서

프로젝트 지원자 기본 정보
프로젝트명
프로젝트 요약	제안해주신 프로젝트를 1~2문장으로 소개해주세요.
지원자 구분 선택할 항목 앞에 [ V ] 로 체크해주세요.	[ ] 단체	단체명 : 팀이나 개인인 경우 이 칸은 비워둡니다.
	[ ] 팀	팀원 수 : 명 단체나 개인인 경우 이 칸은 비워둡니다.
	[ ] 개인
대표자	이름		생년월일
	주소
	연락처		이메일
홍보 채널	단체/팀/개인의 홍보 채널(SNS, 유튜브, 홈페이지 등)이 있다면 기재해주세요. 없는 경우, 기재하지 않습니다.
체크리스트 [ V ] 로 체크해주세요.	[ ] 모집 공고에 관한 모든 내용을 확인 및 숙지하였습니다. [ ] 연결과 협력을 위한 모든 활동(심사, 오티, 중간, 결과 공유 등)에 적극적으로 참여하겠습니다.

※ 지원서는 2024년 8월 30일(금) 오후 6시까지 jinu@parti.coop으로 이메일에 작성 파일을 첨부하여 제출해주시기 바랍니다.

※ 지원서 파일은 가급적 pdf로 변환하고, 파일 제목을 ‘지역연결실험실_실험형_프로젝트명’으로 설정하여 제출해주시기 바랍니다.

※ 지원서 내 파란 글씨는 작성에 대한 가이드이므로, 실제 작성하실 때는 모두 삭제바랍니다.

※ 기타 문의 : jinu@parti.coop

프로젝트 지원자(단체/팀/개인)소개

※ 아래 각 질문에 대해 자유롭게 답변을 작성해주세요. 글자 수 제한은 없습니다.

※ 필요시 답변란에 이미지나 자료를 첨부할 수 있습니다.

1. 지역연결실험실@055에 관심을 가지고, 준비하게 된 여러분의 여정이 궁금해요. 그동안 어떤 경험을 하셨고, 그 경험이 어떻게 지역연결실험실@055에 이어졌나요?

2. 지역연결실험실@055 프로젝트 이외에 다른 활동경험이 있으신가요? 여러분(개인/팀)을 보여줄 수 있는 대표적인 활동 경험(최근 2년이내)이 궁금해요.

3. 팀으로 지원하셨다면 팀이 언제, 어떻게 만들어졌었나요? 구성원은 몇 명이고, 팀에서 구성원들이 어떤 역할을 하시는지 궁금합니다. (단체 또는 팀 지원자만 작성)

4. 개인으로 지원하신 경우 활동형 프로젝트를 위해 앞으로 어떤 사람과 함께할 계획이신가요? (개인 지원자만 작성)

프로젝트 제안서

※ 아래 각 질문에 대해 자유롭게 답변을 작성해주세요. 글자 수 제한은 없습니다.

※ 필요시 답변란에 이미지나 자료를 첨부할 수 있습니다.

※ 아래 파란 글씨는 작성에 대한 가이드이므로, 실제 작성하실 때는 모두 삭제바랍니다.

[ 프로젝트 소개 ] 제안하는 실험은 어떤 프로젝트인가요?

누구를 대상으로, 어느 지역에서, 무엇을 하는지 소개해주세요!

[ 제안 이유 ] 이 실험을 꼭 해보고 싶은 이유는 무엇인가요?

이 실험을 기획하게 된 계기나, 고민, 관련한 구체적인 경험을 말씀해주시면 좋습니다.

[ 실험 내용 ] 실험 과정과 실험 내용을 구체적으로 설명해 주세요.

이번 프로젝트는 9월중순~12월 중순(약 3개월)동안 이루어질 예정이에요. 프로젝트 기간 동안 제안하신 아이디어를 어떤 과정을 거쳐서 진행할 수 있을까요?

9월 중순~10월 중순
10월 중순~11월 중순
11월 중순~12월 중순

[ 연결 기획 의도 ] 이 실험으로 영향을 주고 받는 사람들은 누구이며, 이 실험은 그들에게 어떤 경험을 줄 수 있을까요?

제안하신 프로젝트를 통해 연결될 수 있는 사람들은 누구이고, 어떤 경험과 의미를 얻을 수 있을까요?

어떻게 영향을 주고 받으며, 어떤 관계를 만들어낼 수 있을까요?

[ 목표 또는 지표 ] 실험을 통해 얻고 싶은 구체적인 결과나 모습이 궁금해요.
그리고 실험의 과정과 결과를 시민들과 공유하는 계획도 알려주세요.

[ 역량 ] 우리 팀은 이 실험을 진행하는 이런 역량을 가지고 있어요!

[ 자원 ] 이 실험을 위해 어떤 자원 또는 협력이 필요할까요?

실험을 위해 새롭게 연결하고자 하는 지역 자원이나 사람이 있다면 소개해주세요.

[ 참조모델 ] 이 실험을 위해 참고하거나 찾아본 사례 또는 모델이 있나요? 있다면 소개 부탁드립니다.

[ 예상되는 리스크와 대책 ] 이 실험을 진행할 때 예상되는 리스크와 해결방안을 알고싶어요.

[ 성과 또는 기대효과 ] 이 실험으로 나와 지역에 어떤 변화가 생기기를 기대하나요?

기대하는 변화와 프로젝트 이후에 생각하는 계획도 있으신지 궁금해요.

예산 계획
※ 작성 시 유의사항 1. 예산 합계는 최대 800만원으로, 지원 구분에 따라 세액 공제금이 발생한 경우 예산에 포함하여 작성합니다. (개인 소득공제 8.8% 등) 2. 작성한 예산표는 프로젝트 계획을 가늠하기 위한 참고자료이며, 프로젝트 선정후 협의를 통해 최종예산을 조정합니다. 3. 아래 항목을 참고하여 자유롭게 구분하여 작성합니다. (파란 글씨 표기된 내용 참고) 인건비 : 사업의 유의미한 결과를 위해, 프로젝트 담당자의 인건비는 30%까지 편성 가능합니다. 외주용역비 : 영상, 디자인, 강의, 자문 등 외부인건비 사용시 (내부자 지급 불가) 물품제작비 : 재료구입, 인쇄 등 (비품 구매는 불가하고 임대권장) 행사진행비 : 다과비, 대관비, 식비 등 임차비 : 자료, 공간, 장비 등 일정기간 대여하는 비용 4. 프로젝트와 관련이 없는 단체운영, 기본경비로는 편성할 수 없습니다. 5. 아래 파란 글씨는 작성에 대한 예시이므로, 실제 작성하실 때는 모두 삭제바랍니다.
항목	내용 (구체적으로 작성)	비율(%)	금액(원)	산출근거
세액공제	개인 기타소득 8.8 공제	8.8	704,000	8,000,000원*8.8%
인건비	프로젝트 담당자 3인 인건비	28.13	2,188,800	250,000원*3회*3명
외주용역비	곡물포장세트 디자인(100개)	25	2,000,000	200,000원*100세트
물품제작비	곡물포장세트 인쇄(100개)	3.75	300,000	3000원*100세트
물품제작비	곡물구입	4.33	346,000	3,460원*100개
임차비	팝업스토어 대관비	30	2,400,000	200,000원*4시간*3일
합계		100%	8,000,000

개인 정보 수집/활용 동의서
[ 필수 ] 1-1. 개인정보 수집 및 이용
목적	지역연결실험실@055 공모사업 신청자 관리 및 심사 정보 제공
항목	제출 지원서류에 기재된 개인정보 일체 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, SNS 등
기간	신청자 - 선정 완료 후 1년 / 최종선정자 - 사업종료 후 3년

[ 선택 ] 1-2. 개인정보 수집 및 이용
목적	주최 및 주관기관 중 밀양소통협력센터, 사회적협동조합 빠띠의 지역연결실험실@055 사업 안내 및 홍보
항목	제출 지원서류에 기재된 개인정보 일부 : 성명, 연락처, 이메일, SNS
기간	동의일로부터 3년

[ 필수 ] 2-1. 개인정보 제3자 제공
제공받는 자	주최 및 주관기관* 및 심사위원 * 행정안전부, 경상남도, 밀양시, 밀양소통협력센터, 사회적협동조합 빠띠
목적	지역연결실험실@055 공모사업 신청자 관리 및 심사 정보 제공
항목	제출 지원서류에 기재된 개인정보 일체 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, SNS 등
기간	신청자 - 선정 완료 후 1년 / 최종선정자 - 사업종료 후 3년

※ 개인정보 제공 기간 이후에는 삭제합니다. (단, 법령 등에 의한 보유기간이 적용되는 경우는 예외로 합니다.)

※ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 필수 항목에 대한 동의 거부 시 지원서류 등 접수가 불가합니다.

귀하는 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?

1-1. 수집 및 이용 [필수]	1-2. 수집 및 이용 [선택]	2-1. 제3자 제공 [필수]
[ ]동의함 [ ]동의하지않음	[ ]동의함 [ ]동의하지않음	[ ]동의함 [ ]동의하지않음

* 선택할 항목에 [ V ] 표시 부탁드립니다.

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 이용에 동의함.

2024년     월     일

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